12月14日，濰坊市人民政府新聞辦公室組織召開2021年第59場新聞發布會（政策吹風會），邀請市醫療保障局黨組書記陳延愛，市醫療保障局局長劉棣儉，市醫療保障局黨組成員、副局長于曉偉、市醫療保險事業中心副主任馬少波向大家介紹濰坊市醫療保障工作有關情況并回答記者提問。

全市醫療保障部門緊緊圍繞市委“一一二三四五”基本工作思路和全市工作大局，認真貫徹落實國家、省、市推進醫療保障事業高質量發展的部署要求，堅持向改革要紅利、向管理要效益、向創新要活力、向服務要滿意，全市醫療保障工作實現全面發展和創新突破。

一建立“濰坊惠民保”成效明顯、走在全省前頭。為完善多層次醫療保障體系，減輕重特大疾病患者的經濟負擔，為參保群眾再添一重醫療健康保障，于8月26日發布首款城市定制型商業醫療保險“濰坊惠民保”，在市委、市政府的高度重視和推動下，在各級各部門各單位和廣大市民的積極參與下，全市共投保328萬人，投保覆蓋率為36.51%，保費總額4.89億元，3項指標均為全省最高，走在全國前列。

二“國家醫保智能監控示范點”建設獲終期集中評審“優秀”等次。2019年5月成功爭取為“國家醫保智能監控示范點”建設城市以來，經過高標準實施建設，創新構建起“五縱五橫”智能監控系統，覆蓋412家一級及以上定點醫療機構，使基金監管實現了由人工、事后監管向動態智能、全程監控的全面轉型，監管效率提高20倍以上。在2021年9月國家醫保局組織的終期集中評審中獲“優秀”等次。有關做法得到國家醫保局通報表揚和《中國醫療保險》刊文推介。

三全國區域點數法總額預算和按病種分值付費試點取得好成效。2021年6月順利通過國家醫保局組織的“區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點城市”現場調研評估考核并獲好評。運用付費辦法開展2020年度實際結算，成為全國首批付費城市之一。實際結算中，醫療機構整體撥付率達到96.7%，較上年提高4個百分點；醫療機構合理超支分擔金額較上年降低38%，得到普遍認同。我市做法得到國家醫保局領導大會表揚，省醫保局主要領導作長篇批示肯定。

四被確定為全國“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市。為貫徹國家和省“兩病”門診用藥保障政策，與商保機構合作，率先在全省建起“兩病”管理服務平臺，創新實施城鄉居民“兩病”門診用藥保障院端“一站式”備案，全市城鄉居民“兩病”備案達81萬余人，居全省第一。今年8月被國家醫保局、衛健委確定為全國“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市。

五基本醫療保險參保人數增量居全省第一。把狠抓參保擴面、做大基金盤子作為工作重點，強化各級責任和目標管理，突出貧困人口、在校學生、新生兒應保盡保和對老年群體、外出務工人員參保服務。截至10月底，全市參保903.90萬人，較2018年年底增加66.35萬人，增量居全省前列，參保率達到96.15%。

六醫療保障待遇水平進一步提高。調整城鄉居民和職工醫療保險政策，降低了大病保險起付標準，醫用耗材集采中選產品費用全額納入醫保支付范圍；將肺結核、肝硬化等6種花費較高的疾病納入門診慢性病保障范圍；將城鄉居民高血壓、糖尿病患者門診用藥報銷比例提高到60%，取消了二級醫療機構起付線，將合并高血壓、糖尿病以及使用胰島素治療的患者年度支付限額提高到600元，進一步減輕了參保群眾醫療費用負擔。

七打擊欺詐騙保成果突出。保持打擊欺詐騙保高壓態勢，開展一季一重點專項治理，全市累計檢查定點醫藥機構6421家，約談警告719家，暫停協議212家，解除協議176家，行政處罰76家。為構建合力共抓監管機制，完善了有獎舉報辦法等5個制度文件、9部門聯席會議制度、11個部門基礎信息共享機制。我市在全省醫保基金監管能力提升培訓會議上作典型發言。

八集中招采、價格管理取得明顯成效。通過國家、省和膠東五市聯盟集中招采257種藥品、55種醫用耗材，年可為群眾節省醫療費用6.45億元。在全省率先落實國家組織藥品集中帶量采購醫保資金結余留用政策，向112家定點醫療機構撥付結余留用獎勵資金3173萬元。優化調整醫療服務項目價格，探索建立動態調整機制。為保障群眾盡早用上救命好藥，將114種國家談判藥品及時納入醫保報銷范圍，52種高值藥品建立醫院、藥店“雙渠道”購藥模式。

九“我為群眾辦實事”反響較好。一是創新“互聯網+醫保+醫療+醫藥”服務。在6家二級以上綜合醫院推行申報備案便捷化、管理服務專區化、線上線下一體化、藥事服務精細化、城鄉服務均等化、監控問效常態化“六化”慢病管理服務模式，解決了常態化疫情防控形勢下慢病患者就醫取藥不方便等問題。二是針對鎮街以下沒有醫保經辦力量，基層群眾辦事不方便問題，依托鎮（街道）衛生院和村（社區）衛生室建立醫保服務站（點）2675個，醫保服務基層延伸全覆蓋。省政府領導給予批示肯定，國家醫保局宣傳推介。三是個人賬戶省內“一卡通行”定點醫藥機構、跨省住院聯網結算定點醫療機構實現2個“100%”全覆蓋，全市6419家定點醫藥機構已實現個人賬戶省內“一卡通行”，外地來濰持卡消費33.23萬人次，總金額5125.5萬元，我市參保群眾到省內其他地市刷卡26.4萬人次，總金額3554.95萬元，異地就醫結算醫療機構數量全省第一。

十在全省醫療保障系統經辦服務“六統一”暨行風建設專項評估中獲得好成績。一是醫保“一次辦好”、服務標準化取得明顯成效。全市醫保經辦服務實現“六統一”網辦、掌辦事項達到100%，所有應急事項實行承諾制容缺辦理。3個縣市創建為首批“山東省醫保經辦服務標準化窗口”。二是大力推進醫保信息化建設。建成濰坊市醫療保障數據資源中心；動員全系統做好信息平臺測試、醫保數據治理以及貫徹醫保業務信息編碼工作，為國家統一的醫保信息平臺上線打好堅實基礎；醫保電子憑證激活率達到62.29%，走在了全省前列。三是創新醫保服務舉措。會同市委組織部為20名建國前老黨員提供免費上門助浴服務，對老年群體實施“2+4+6”服務模式。在全省醫療保障系統經辦服務“六統一”暨行風建設專項評估中獲得第2名。

人民網記者提問2022年度城鄉居民基本醫療保險參保籌資已經開始了，在參保籌資方面，我市對特殊群體有哪些優惠政策？劉棣儉回答2022年度城鄉居民基本醫療保險參保籌資主要對以下三類群體執行優惠政策。一是學生、兒童統一按低檔繳費，享受高檔待遇。也就是說每人每年按320元標準繳費，在一、二、三級定點醫療機構發生的符合政策的住院醫療費用，醫保基金分別按90%、80%、65%的比例報銷。二是參加城鄉居民醫療保險連續繳費滿3年的，住院報銷比例比同一規定標準提高1個百分點。三是對脫貧享受政策人口和即時幫扶人口、城鄉低保對象、特困供養人員、政府供養的孤兒等醫療救助對象，由政府按規定標準資助參保。借此機會，也提醒廣大居民朋友，我市城鄉居民醫療保險集中繳費期截至12月底，請大家一定及時參保繳費，超過集中繳費期后，不但要個人繳費部分需要自己承擔，財政補助的部分也需要個人承擔，而且還有3個月的待遇享受等待期。只有正常參保，才能及時享受到基本醫保、大病保險、“濰坊惠民保”等相關待遇保障。

大眾網記者提問最近國家、省市組織開展藥品、醫用耗材集中招采的力度很大，但也有群眾反映個別集采藥物買不到、用不上，請問市醫保局在集采藥物保供方面做了哪些工作？劉棣儉回答我們在跟蹤集中帶量招標采購政策實施的過程中，也發現了這個問題，并采取了一些措施。一是建立集采監管平臺，全流程展示每筆訂單的響應速度，實時監測藥物供應情況。二是推進保供服務下沉，如寒亭區在村衛生室和社區衛生服務站設立了集采藥品擺放專區，公開展示集采藥品，明碼標價，打通集采藥品保供“最后一公里”。三是推動按病種分值付費改革，讓醫療機構在“掙分”“算分”時，優先選擇質量有保證、價格更實惠的集采藥品。四是對普遍反映供應不及時、供貨能力不足的生產企業及時進行約談，嚴格按照“中標必須履約、違約必受懲誡”的要求，綜合運用信用評價結果，對這些企業進行懲戒。下一步，市醫保局將繼續把藥品、醫用耗材集中帶量招標采購作為為民辦實事重要工作來抓，堅持質優價廉的集采原則，多措并舉促保供穩價，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

速豹新聞網記者提問“濰坊惠民保”的投保工作很成功，廣大投保群眾關注的是下一步的理賠服務能否到位，真正做到惠民便民，請問在這一方面我們濰坊將采取哪些保障措施？陳延愛回答一是惠民保理賠標準是利用已有數據多元測算出來，但由于缺少經驗數據，就可能出現政策設計偏差。從外地實踐看，制定政策時偏保守一些，都留有了一定余地。針對這一實際，我們將在實施半年后對理賠報銷政策進行優化調整，以保證年度理賠率達到90%以上。也就是說，如若有超的保費余額，就將對投保患者實施二次理賠報銷，從而確保將保費最大程度用于投保群眾。二是在市內就醫，除個別情況外一律實行借助基本醫保、大病保險、醫療救助結算系統一站式結算；到市外就醫的或異地居住的，凡是能聯網的，都實行一站式聯網結算，凡因特殊原因不能一站式結算，都通過市、縣醫保中心進行線下審核理賠，但患者可以通過線上申請和提供材料。也就是說，能有效實現患者就醫不墊資、不跑腿或少跑腿。三是建立理賠告知書制度和群眾咨詢投訴受理機制。理賠實行與醫保一站式結算服務，群眾是“無感”的，實行理賠告知書制度，可讓群眾“有感”，這樣就可做到理賠過程“無感”和理賠結果“有感”有機結合。

濰坊傳媒網記者提問剛才介紹，我市是國家醫保局、衛健委確定的高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市，請問我市的“兩病”患者能夠得到哪些實惠？于曉偉回答城鄉居民“兩病”門診用藥保障，是增強基本醫保門診保障能力，提升人民群眾幸福感、獲得感的重要舉措。市醫保局主要抓了3件事：一是擴大政策受益面。定點醫療機構按診療規范確診的患者，直接納入“兩病”門診用藥保障。基層醫療衛生機構規范化管理的“兩病”患者整體納入保障范圍。截至目前，全市居民“兩病”備案81.22萬人，就診56.47萬人次，基金支出1292萬元。二是提高報銷待遇。“兩病”門診用藥，醫保支付不設起付線，報銷比例提高到60%。高血壓、糖尿病年支付限額分別為300元、400元。三是創新服務模式。開發院端醫保服務平臺、兩病門診結算系統，實現了備案、報銷不出村，對于行動困難身邊沒有子女的“兩病”患者，還可通過鄉醫定期送醫送藥上門。“兩病”線上醫保服務獲全市優質服務項目。今年，我市被國家醫保局、衛健委批準為“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市，下一步，一是重點推進“兩病”“醫防融合”。將“兩病”患者的用藥管理納入家庭醫生簽約服務內容，將健康檔案管理、慢性病隨訪、健康教育等公共衛生服務與臨床治療服務整合開展，針對不同人群、不同服務需求提供精準健康服務，著力提升“兩病”患者的規范化管理率和合理用藥率，穩步提升“兩病”患者健康水平。二是保障藥品供應。“兩病”門診用藥實行長處方制度，最長處方用藥量可延長至12周。積極推進線上復診、處方流轉、醫保結算、網定店取、藥品配送等“互聯網+醫保+醫療+醫藥”服務，為群眾提供多形式的醫保服務。三是加強“兩病”門診用藥監管。依托智能審核系統，做到事前事中事后全程監管，防止欺詐騙保問題發生。

濰坊日報記者提問有的參保人員反映外出就醫需要辦理轉診、轉院手續，請問醫保局在簡化外出就醫報銷手續方面有哪些舉措？馬少波回答按照現行規定，我市參保人員外地就醫醫保報銷時有3種情形，一是長期異地安置的個人首先自付比例為零，二是經備案轉院、出差探親途中突發急癥住院的，個人首先自付比例10%，三是因個人原因自行到外地住院的個人首先自付比例30%。市醫保局按照市委、市政府關于“減證便民、一次辦好”要求，立足于為參保人辦實事、解難題、疏堵點，于12月7日印發了《關于轉發<山東省醫療保障局 山東省財政廳關于調整我省參保人員異地就醫政策有關問題的通知>的通知》，對異地就醫類別進行了整合，對異地就醫經辦服務程序進行了簡化。自2022年1月1日，把經備案轉院、出差探親途中突發急癥住院、因個人原因自行到外地住院統一整合為“臨時外出就醫”，醫保報銷個人首先自付比例統一規定為10%，剩余部分按我市三級醫院住院報銷政策規定執行。異地就醫備案不再提供戶籍證明、居住證等證明材料，實行承諾備案制（個人書面承諾異地居住、工作、生活6個月以上），“臨時外出就醫人員”不再提供轉院證明、急診證明等證明材料，參保人員可通過國家異地就醫APP、魯醫保、濰坊醫保、電話通知等多種方式通知參保地醫保部門辦理異地聯網就醫手續，其中，省內住院、門診慢性并、普通門診可與在我市市內就醫一樣直接辦理聯網住院。